2016年慶陽市人民醫(yī)院助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)學員報名表

姓    名

性   別

貼

一

寸

彩

照

年    齡

民   族

籍    貫

婚姻狀況

政治面貌

身   高

健康狀況

既往病史

學    歷

學   位

所學專業(yè)

外語等級

語   級

醫(yī)師資格證

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證

培訓(xùn)志愿

第一志愿：

是否服從調(diào)劑

是   /    否

第二志愿：

畢業(yè)學校

畢業(yè)時間

是否應(yīng)屆

通訊地址

身份證號

聯(lián)系方式

手    機

郵    編

電子郵箱

其它方式

學習/工作期間

所受獎勵

學習及工作經(jīng)歷（包括本科及以后的學習經(jīng)歷、臨床輪訓(xùn)經(jīng)歷、往屆畢業(yè)生畢業(yè)前后經(jīng)歷）

年月日至年月日

單位名稱

身份

證明人

聯(lián)系方式

主要

聯(lián)絡(luò)人員

姓名

關(guān)系

工作單位

聯(lián)系方式

所在學校

或單位意見  （蓋章）

    年        月       日

市州衛(wèi)生計生行政部門意見  （蓋章）

     年        月        日

培訓(xùn)基地意見（蓋章）

     年       月        日