成人支氣管異物2例報(bào)道

成人氣管及支氣管異物相對(duì)兒童少見，一般有明確的異物吸入史，通常能及時(shí)診治。但是部分患者由于各種原因未被確診，異物長期置留、嵌頓在氣管內(nèi)，造成局部黏膜充血水腫、壞死、肉芽組織增生，進(jìn)而導(dǎo)致肺炎、支氣管狹窄、阻塞、肺不張等并發(fā)癥。如果就診時(shí)不能提供異物吸入病史，極易誤診。現(xiàn)將我院呼吸科近期收治的2例成人支氣管異物報(bào)道如下，并進(jìn)行討論分析。

臨床病例

病例1：患者男，48歲，教師。主因：咳嗽咳痰2年余，加重伴咯血1天。于2016年11月17日入院。入院查胸部CT：左下肺炎癥，部分實(shí)變不張。患者于1年前曾給予診斷性抗結(jié)核治療6個(gè)月。2016年11月21日行支氣管鏡檢查：左主支氣管可見較多膿性分泌物溢出，左肺下葉可見管狀黑色異物鑲嵌（圖1），使用活檢鉗鉗夾出異物，異物為辣椒皮（圖2），經(jīng)鉗夾后可見該處支氣管管壁凹凸不平，肉芽增生。行活檢病理提示鱗狀上皮中度非典型增生。術(shù)后給予抗感染治療，患者咳嗽咳痰明顯減輕。再次追問病史，患者回憶起2年前曾有嗆咳史。

圖1 

圖2

病例2：患者男性，48歲，農(nóng)民。主因：咳嗽、咳痰2月余，加重伴胸悶氣喘20余天。于2016年12月15日入院。入院查胸部CT：左肺門影增大。2016年12月16日行支氣管鏡檢查：左主支氣管內(nèi)距隆突約3cm處可見一黃白色異物，致使左主支氣管幾乎完全阻塞，異物周圍支氣管管壁肉芽形成。使用活檢鉗鉗夾出異物，異物為雞骨頭（圖4），鉗夾出異物后可見該處支氣管管壁凹凸不平，肉芽增生（圖3），行活檢病理提示慢性壞死性炎癥附帶鱗狀上皮重度非典型增生。術(shù)后患者咳嗽氣喘明顯好轉(zhuǎn)，再次追問病史，患者回憶起 5月前進(jìn)食雞肉時(shí)曾有嗆咳史，后自行緩解，故未予重視。

圖3 

圖4

討論  

慢性氣道異物是指氣管、支氣管異物留置時(shí)間大于2周,導(dǎo)致氣道異物長期留置的原因包括以下幾方面：

（1）患者由于醉酒、服用鎮(zhèn)靜藥物和/或合并腦血管后遺癥、癲癇發(fā)作或老年人記憶力差等原因否認(rèn)氣道異物吸入史；

（2）部分患者因癥狀不明顯或本身有慢性氣道疾病如慢性阻塞性肺疾病等而未予重視；

（3）慢性氣道異物中以動(dòng)物性異物為主，可能是因?yàn)閯?dòng)物性異物對(duì)氣道黏膜刺激性不如植物性異物大，咳嗽等臨床表現(xiàn)不劇烈，患者及家屬?zèng)]有引起足夠的重視而未就診；

（4）成人慢性氣道異物缺乏典型的臨床表現(xiàn)，因此就診時(shí)臨床醫(yī)師首先會(huì)考慮呼吸科常見疾病如肺炎、肺癌等，進(jìn)而延誤診斷；

（5）氣道異物的胸部 CT 診斷率低。

呼吸科2例患者初診時(shí)均未提供誤吸史，胸部 CT 檢查異物未能顯影。為避免成人慢性氣道異物的誤診、漏診，提高臨床醫(yī)師的成人支氣管異物診斷水平，臨床醫(yī)生應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）對(duì)于反復(fù)或持續(xù)咳嗽的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，了解患者既往基礎(chǔ)病史，是否有無氣道異物吸入史；并進(jìn)行詳細(xì)的鑒別診斷；

（2）盡可能地仔細(xì)閱讀X線或CT等影像學(xué)檢查資料。胸部 CT可對(duì)支氣管鏡檢查提供定性、定位的幫助，影像學(xué)檢查陰性也不能排除氣道異物。較大的骨性、金屬異物等不可透過X線，影像能顯示，但較小的骨頭、金屬，在氣道停留時(shí)間較長，因肉芽組織包裹而顯示不清，且對(duì)大多數(shù)植物性異物，胸透、胸部X線片不能獲得直接征象，而間接征象陽性概率不高；

（3）支氣管鏡檢查是診斷氣道慢性異物最有效、直接的手段。對(duì)于原因不明的咳嗽、咯血、阻塞性肺炎、肺不張等，可選擇支氣管鏡檢查。當(dāng)支氣管鏡下見到肉芽組織增生明顯甚至呈腫瘤樣改變，或支氣管狹窄，大量膿性分泌物堵塞管口而病理學(xué)檢查提示慢性炎癥時(shí)，應(yīng)該考慮肉芽組織包埋異物的可能，可反復(fù)多次支氣管鏡檢查。

綜上所述，成人支氣管異物較易誤診，臨床醫(yī)生需提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，尤其需仔細(xì)詢問患者誤吸史。氣管鏡檢查是氣道異物診斷和治療的主要措施。對(duì)于反復(fù)咳嗽、肺炎經(jīng)抗感染治療吸收不明顯或肺不張的患者，臨床上應(yīng)充分詢問病史，仔細(xì)閱讀影像學(xué)資料，如懷疑慢性氣道異物，建議行支氣管鏡檢查。對(duì)于慢性氣道異物，可在局部麻醉下經(jīng)支氣管鏡活檢鉗取出，其成功率高，并發(fā)癥少。